Pólipos da vesícula biliar: Como e quando tratar?

É denominado pólipo vesicular quando uma lesão projeta-se da parede vesicular para o interior da vesícula biliar. O diagnóstico de pólipo vesicular aumentou muito devido ao elevado uso da ultrassonografia abdominal. São diagnosticados em cerca de 5% da população em geral.

Os pólipos vesiculares são denominados de benignos ou malignos. Os benignos são classificados em: pseudotumores (pólipos de colesterol, pólipos inflamatórios; colesterolose e hiperplasia); tumores epiteliais (adenomas) e tumores mesenquimatosos (fibroma, lipoma, hemangioma). Os malignos são os carcinomas da vesícula biliar. Os pólipos inflamatórios são pouco frequentes. Consistem numa reação inflamatória local de proliferação epitelial, com infiltrado de células inflamatórias, estando associados muitas vezes a colecistite crônica.

O adenoma, apesar de ser um pólipo benigno, pode ter um comportamento pré-maligno. Esta é uma lesão habitualmente solitária, pediculada e pode estar associada a litíase vesicular.

Devido ao mau prognóstico do carcinoma da vesícula biliar, é importante diferenciar entre um pólipo benigno e um pólipo maligno ou pré-maligno, de forma a proporcionar um tratamento adequado.

O significado das lesões polipoides da vesicular biliar não é muito entendido pela maioria dos médicos e por isso a conduta nessas lesões é controversa. Habitualmente, os pólipos com mais de 1 cm de diâmetro são removidos cirurgicamente devido ao risco de malignização, sendo que os pacientes com pólipos menores necessitam de seguimento e diversas ultrassonografias de controle. Distinguir entre lesões não-neoplásicas, neoplásicas e lesões potencialmente malignas tem sido o grande desafio diagnóstico.

Geralmente, pólipos menores que 1 cm e assintomáticos são seguidos por 6 a 12 meses com ultrassonografias de controle para estudar um possível crescimento rápido dessas lesões. Alguns estudos, no entanto, demonstraram que somente o diâmetro do pólipo não é um critério seguro de exclusão neoplásica. Um estudo demonstrou que 52,6% dos pólipos vesiculares menores que 1 cm eram lesões pediculadas neoplásicas. Sugiyama et al reportaram que aproximadamente 30% dos pólipos entre 11 e 15 mm eram de colesterol. A colecistectomia videolaparoscópica é o tratamento considerado padrão-ouro no tratamento dos pólipos não-neoplásicos.

No estudo de Matos et al fez-se uma revisão da literatura internacional sobre o tema e um estudo retrospectivo dos doentes operados no Serviço de Cirurgia II dos Hospitais da Universidade de Coimbra (H.U.C).

Foi feito um estudo retrospectivo e correlação clínico-patológica de todos os doentes operados no Serviço de Cirurgia II com o diagnóstico pré-operatório de pólipos vesiculares, entre janeiro de 2003 e dezembro 2007. Foram excluídos os doentes com diagnóstico de pólipos que não foram propostos para terapêutica cirúrgica. Foram revistos os processos clínicos destes doentes e feita avaliação de dados demográficos, da apresentação clínica, dos principais sintomas, das patologias associadas e exames complementares de diagnóstico realizados. Avaliaram-se procedimentos cirúrgicos efetuadas, complicações pós-operatórias e seguimento pós-operatório durante um ano.

O exame de imagem escolhido para o estudo dos doentes foi a ultrassonografia abdominal, que tem uma sensibilidade e uma especificidade superior a 90% no diagnóstico de pólipos vesiculares, mesmo em lesões de pequenas dimensões.

Todas as peças operatórias foram submetidas a estudo anato-mopatológico, constatando-se que em 91 doentes tratava-se de pólipos benignos e em dois doentes de pólipos malignos. Dos 91 pólipos benignos, 73 (78,5%) eram pólipos de colesterol, 14 (15%) hiperplasias e dois (2,2%) adenomas. Em dois (2,2%) dos doentes tratava-se de pólipos malignos, adenocarcinoma da vesícula biliar O diâmetro médio dos pólipos benignos foi de 6 mm, a idade média destes doentes foi de 48,2 anos e 40 doentes (43%) apresentavam lesões múltiplas. Dos pólipos malignos o diâmetro médio foi de 21,5 mm, eram lesões solitárias e a idade média destes doentes foi de 58,5 anos.

Quando agrupados os pólipos malignos e pré-malignos (adenomas) constatou-se que o diâmetro médio foi de 18,8 mm; eram todas lesões solitárias e a idade média destes doentes foi de 57,7 anos.

Neste estudo nenhuma lesão maligna ou pré-maligna foi inferior a 10 mm e apenas um destes doentes tinha idade inferior a 50 anos.

A morbidade pós-operatória foi de 4,3%, dois doentes (2,2%) com infecção superficial da ferida operatória e 2 doentes (2,2%) com diarreia. Não houve mortalidade.

Quando comparada a clínica apresentada pelos doentes antes da cirurgia com a clínica pós-cirurgia, durante o seguimento de um ano, verificou-se que 78 doentes (83,9%) mantiveram as mesmas queixas, não tendo nenhum benefício clínico com a cirurgia.

Conclui-se que o tratamento cirúrgico dos pólipos vesiculares é a colecistectomia e só deve ser realizado quando existe: clínica relacionada com o pólipo; pólipos de diâmetro superior a 10 mm; crescimento do pólipo num curto espaço de tempo; pólipo séssil ou base de inserção larga; pólipo com longo pedículo; idade do doente superior a 50 anos; coexistência de litíase vesicular; pólipos localizados no infundíbulo da vesícula ou alterações ecográficas na parede vesicular.

Doentes jovens com pólipos inferiores a 10 mm, assintomáticos ou apenas queixas dispépticas, não necessitam de nenhum tratamento, apenas vigilância clínica ecográfica a cada seis meses.

Os autores do estudo da Universidade de Coimbra por sua experiência, criaram critérios para indicação de cirurgia no tratamento dos pólipos da vesícula biliar baseados em critérios clínicos e de imagem de grande utilidade na prática diária de clínicos e cirurgiões frente a uma patologia cada vez mais diagnosticada.

Fonte: Revista da Associação Médica Brasileira

Autor: Elias Jirjoss Ilias

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GASTRITE

SAIBA MAIS SOBRE A GASTRITE

A gastrite é uma doença inflamatória que se caracteriza por acometimento da camada de tecido mais superficial que reveste o estômago, chamada de mucosa gástrica. Essa inflamação desenvolve-se como uma resposta normal do organismo quando ocorre uma agressão à sua integridade. Entretanto, essa resposta normal pode levar ao desenvolvimento de sinais e sintomas característicos dessa doença. A agressão que desencadeia o processo pode ser aguda ou crônica e, de acordo com seus tipos, podemos classificar as diversas formas de gastrite.

Introdução

O estômago é um órgão de extrema importância para o processo de digestão dos alimentos. Nele, encontramos vários tipos de células com diferentes funções. Algumas produzem enzimas que ajudam na quebra dos alimentos e outras produzem ácido clorídrico, que é responsável pelo ambiente ácido característico desse órgão. Normalmente, há produção de um muco que reveste internamente a parede do estômago, protegendo as células da agressão pelo ácido.

O que causa a gastrite?

A gastrite pode ser causada por diversos fatores diferentes.

Helicobacter pylori: essa bactéria tem a capacidade de viver dentro da camada de muco protetor do estômago. A prevalência da infecção por esse micro-organismo é extremamente alta, sendo adquirida comumente na infância e permanecendo para o resto da vida, a não ser que o indivíduo seja tratado. A transmissão pode ocorrer por duas vias: oral-oral ou fecal-oral. A gastrite não é causada pela bactéria em si, mas pelas substâncias que ela produz e que agridem a mucosa gástrica, podendo levar a gastrite, úlcera péptica e, a longo prazo, ao câncer de estômago.

Aspirina: o uso de aspirina e de outros antiinflamatórios não-esteroides podem causar gastrite porque levam à redução da proteção gástrica. Importante ressaltar que esses medicamentos só levam a esses problemas quando usados regularmente por um longo período. O uso de corticoide por longo período também pode levar a gastrite.

Álcool: pode levar à inflamação e dano gástrico quando consumido em grandes quantidades e por longos períodos.

Gastrite auto-imune: em situações normais, o nosso organismo produz anticorpos para combater fatores agressores externos.

Em algumas situações, entretanto, pode haver produção de anticorpos contra as próprias células do organismo, levando a vários tipos de doenças (por exemplo, lúpus eritematoso sistêmico, artrite reumatóide, diabetes mellitus tipo 1). Na gastrite auto-imune, os anticorpos levam à destruição de células da parede do estômago, reduzindo a produção de várias substâncias importantes. O câncer de estômago também pode ocorrer a longo prazo.

Outras infecções: a gastrite infecciosa pode ser causada por outras bactérias que não o H. pylori, como por exemplo a bactéria da tuberculose e a da sífilis, pode também ser ocasionada por vírus, fungos e outros parasitas.

Formas incomuns: são causas mais raras. Temos as gastrites linfocítica e eosinofílica, a gastrite granulomatosa isolada; e a gastrite associada a outras doenças, como a sarcoidose e a doença de Crohn.

A gastrite aguda também pode ocorrer em pacientes internados por longo período em unidades de tratamento intensivo, em  politraumatizados e em grandes queimaduras.

Quais os sintomas?

A gastrite pode ser completamente assintomática, principalmente nos casos crônicos. Na fase aguda, os sintomas são mais proeminentes. Comumente, os sintomas são:

• Desconforto na região superior do abdome: pode ser representado por dor ou apenas um desconforto. 
• Alguns pacientes podem se queixar de uma dor semelhante a uma queimação ou dor que melhora com a ingestão de alimento.
• O desconforto, geralmente vem acompanhando por náuseas e vômitos. 
• Saciedade precoce, ou seja, sensação de empachamento logo após a alimentação. Esse sintoma pode levar à redução e perda de apetite. Se a gastrite levar à formação de úlceras gástricas hemorrágicas, pode haver eliminação de sangue nas fezes (que ficam escuras) ou nos vômitos.

Como se faz o diagnóstico?

O médico suspeita de gastrite quando o paciente relata a presença dos sintomas listados anteriormente. O médico investiga seus hábitos alimentares do paciente, uso de medicamentos, consumo de bebidas alcoólicas, se o paciente tem outras doenças já diagnosticadas. A partir daí, exames complementares podem ou não ser realizados.

Importante ressaltar que o diagnóstico de gastrite só pode ser firmado pela endoscopia digestiva alta, quando o médico visualiza a mucosa gástrica lesada e colhe fragmentos (biópsia) para exame citológico. Caso não seja realizada a endoscopia, o diagnóstico mais correto é o que chamamos de Dispepsia, que pode ser funcional ou não.

Se a causa da gastrite for evidente já na história, como por exemplo, o uso de anti-inflamatórios, o médico já indica o tratamento adequado. No caso do H. pylori, a identificação da infecção pode ser feita no material obtido pela biópsia, à endoscopia, através de um teste respiratório ou exame de sangue. Se o paciente for portador dessa bactéria, o médico decidirá sobre a erradicação ou não da infecção, com base no quadro clínico do paciente.

Como é feito o tratamento?

O tratamento da gastrite é direcionado pela causa. Entretanto, alguns medicamentos são utilizados para a melhora dos sintomas enquanto se trata a causa específica. O paciente deve evitar o uso de medicamentos, como a aspirina e outros anti-inflamatórios não-esteróides, bebidas alcoólicas e cigarro.

O tratamento da infecção pelo H. pylori pode ser bastante difícil em alguns pacientes, e não é raro que ocorra a reinfecção. Esse tratamento não é indicado de rotina para todos os pacientes, sendo reservado para aqueles que apresentam úlcera péptica ou linfoma gástrico. Neles, o tratamento é realizado com antibióticos, medicamentos que reduzem a secreção de ácido pelo estômago e também com agentes protetores da mucosa gástrica.

Na gastrite induzida por medicamentos, geralmente a suspensão do agente suspeito leva à resolução do quadro. Associado a isso, utiliza-se medicamentos para melhora sintomática. Em alguns tipos de gastrite pode ser necessário o uso de corticoide, para conter o processo inflamatório e prevenir complicações.

Nos pacientes hospitalizados, em unidade de tratamento intensivo, politraumatizados e em grandes queimaduras, o desenvolvimento de gastrite aguda pode ser dramático. Por isso, neles, é feita a prevenção do desenvolvimento da doença, com o uso de medicamentos que reduzem a produção de ácido, pelo estômago.

Os medicamentos utilizados para melhora sintomática podem atuar no esvaziamento gástrico ou reduzindo a secreção de ácido. Os que melhoram o esvaziamento gástrico são os chamados pró-cinéticos, que reduzem a estase alimentar no estômago e auxiliam na digestão, como por exemplo, a metoclopramida e a bromoprida. A redução da secreção de ácido é eficiente para combater a dor e a azia, e pode ser feita com medicamentos de dois grupos:

Antagonistas de receptores H2: cimetidina, ranitidina. São também usados para a prevenção da gastrite aguda nos pacientes hospitalizados.

Inibidores da bomba de prótons: omeprazol, lansoprazol, pantoprazol.

Outros medicamentos que podem ser usados, eventualmente, são os protetores da mucosa gástrica, como o sucralfato.

Algumas orientações

• Comer em pequenas quantidades e várias vezes ao dia, evitando ficar sem alimentação por mais de três horas seguidas. 
• Alimente-se com calma, mastigando bem os alimentos, o que facilita o esvaziamento gástrico e a digestão.Evite os famosos "fast-foods".
• Consuma bebidas alcoólicas com moderação, se possível evite a ingestão. 
• Não há motivo para restrição dietética, mas se possível evite ou reduza a ingestão de alimentos muito gordurosos, frituras, doces concentrados, comidas muito condimentadas. Prefira refeições mais leves, de mais fácil digestão. 
• O consumo de café e outras bebidas que contém cafeína não é contra-indicado se o paciente tolera bem essas bebidas. 
• Outra questão importante é o cuidado com a higiene pessoal e dos alimentos, para reduzir a transmissão de agentes infecciosos.

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Vesicula Biliar - Cálculo (pedra) na Vesícula Biliar

VOCÊ TEM PEDRA NA VESÍCULA?

O fígado tem várias funções, dentre as quais a produção de bile. A bile é necessária para digerir as gorduras que ingerimos. O fígado produz litros de bile por dia, em ritmo constante de produção. A bile goteja pelo canal do fígado (ducto colédoco), até desembocar no duodeno (duodeno é a primeira parte do intestino). Dessa forma o duodeno sempre tem bile para “recepcionar” uma eventual ingestão de gordura.

O canal do fígado (colédoco) tem uma ligação com um pequeno depósito chamado vesícula biliar, que armazena um pouco da quantidade da bile produzida (20 ml). Quando ingerimos uma refeição gordurosa, o duodeno “avisa” a vesícula sobre a presença de gordura. Em resposta a este aviso, a vesícula se contrai, enviando cerca de 20 ml de bile para o colédoco, o que promove uma pequena injeção extra de bile no duodeno, sincrônica à ingestão gordurosa, e isto auxilia a digestão das gorduras ingeridas.

Algumas famílias, cerca de 20 % das famílias do planeta, têm como característica genética a Preguiça da Vesícula Biliar. Nessas pessoas a vesícula biliar não se contrai por muito tempo assim os 20 ml de bile, que deveriam ir para o colédoco, permanecem na vesícula, onde passam por processo de desidratação, concentração e finalmente a bile começa a empedrar. É desse modo que se formam as pedras da vesícula.

As pedras da vesícula causam sintomas e podem originar complicações.

Os sintomas mais comuns são náuseas e empachamento após refeições gordurosas.

As complicações são devido à migração dos cálculos . Assim, se um cálculo migrar para o ponto de junção da vesícula com o colédoco, ocorre o entupimento da vesícula. Isso faz com que a vesícula se contraia, numa tentativa de se desobstruir.

Instala-se, então, um quadro de dor intensa que se irradia para as costas, geralmente acompanhado de vômitos .

Este quadro, frequentemente obriga o paciente a procurar um Pronto Socorro, onde recebe medicação antiespasmódica, que provoca o relaxamento da vesícula e permite que a pedra volte, o que alivia a crise. Algumas vezes o encaixe da pedra na junção da vesícula ao colédoco é tão firme, que ela não retorna. Nesse caso a cólica não passa . A vesícula entra em sofrimento, infecção e posterior perfuração com peritonite grave. Esse quadro é chamado colecistite aguda.

Algumas vezes estas pedras passam da vesícula para o canal do fígado (colédoco) e o entopem. Quando isso ocorre a produção de bile do fígado não consegue escoar para o duodeno. Ocorrem cólicas e a bile represada no fígado reflui para o sangue, surgindo assim à icterícia (coloração amarelada do paciente). Esse quadro é chamado coledocolitíase.

Quando a pedra da vesícula entope o colédoco pode ocorrer também o entupimento do canal do pâncreas, causando a temível Pancreatite Aguda.

Essas três complicações são muito graves, têm início súbito, e podem até mesmo provocar a morte do paciente.

Outra complicação da vesícula que contém pedras é que nela pode surgir um câncer, com frequência muito maior que na normal. Trata-se de uma patologia rara, porém, quase na totalidade dos casos, incurável.

Assim, se encontramos pedras na vesícula significa que ela é preguiçosa, portanto, não tem mais função. Além disso, ela representa risco constante de cólica, colecistite aguda, coledocolitíase, pancreatite aguda e câncer.

Por isso, é consenso que a vesícula com pedras deve ser extirpada (colecistectomia), e a técnica mais aceita para esta cirurgia é a videolaparoscópica. 

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