Pólipo de Vesícula Biliar o que fazer ? Consenso do Colégio Brasileiro de Cirurgiões

Pólipo de Vesícula Biliar

Alguns estudos apontam para uma associação entre polipose de vesícula biliar e leucodistrofia metacromática. Esta se caracteriza pelo depósito de material metacromático resultante da quebra de mielina no sistema nervoso central e periférico. As manifestações clínicas estão relacionadas com a degeneração da substância branca encefálica. Como a polipose biliar é um fenômeno raro na infância, a leucodistrofia metacromática deve ser excluída nessa ocasião. A polipose vesicular é encontrada dez vezes mais em pacientes com retocolite ulcerativa. Na doença de Peutz-Jeghers também podem ocorrer hematomas intravesiculares. Em dislipidemais, como na doença de Gaucher, podem ser encontrados pólipos de gordura dentro da vesícula. Estudos mostraram não haver associação entre lesões polipoides de vesícula biliar (LPVB) e sexo, índice de massa corporal e diabetes melito, considerados fatores de risco para litíase biliar. Também não há associação com gestações e uso de anticoncepcionais orais. Os fatores de risco para colelitíase (obesidade, gravidez, anticoncepcionais, etc.) não parecem estar relacionados com LPVB. Há dúvidas quanto a uma possível associação entre pólipos e carcinoma da vesícula. Os adenomas, que representam 4% das lesões polipoides, podem ser os precursores do carcinoma de vesícula, ainda que alguns autores acreditem que a maioria dos carcinomas se desenvolva a partir de um epitélio plano displásico, em termo estimado de 15 anos entre displasia e câncer avançado.

Existe pólipo sintomático?

As LPVB são assintomáticas, salvo casos excepcionais. Durante investigação de quadros dispépticos, o eventual achado de lesão polipoide na vesícula biliar geralmente não explica a origem das queixas do paciente. A maioria dos sintomas pode ser atribuída a afecções concomitantes, como cálculos de vesícula (presentes em 15% dos casos com lesão polipoide), úlcera péptica ou refluxo gastroesofágico. Algumas lesões polipóides maiores ou localizadas próximo ao ducto cístico podem obstruir o trânsito colecistocoledociano, produzindo quadros de cólica biliar ou colecistite aguda. Ocasionalmente, um pólipo de colesterol pediculado pode desprender-se da parede vesicular e obstruir o cístico ou a via biliar extra-hepática distal. 

Na presença de lesão polipoide recomenda-se outro(s) exame(s) além da ultra-sonografia? Qual(is)? É possível diferenciar a lesão benigna da maligna antes da cirurgia?

A ultra-sonografia apresenta acurácia diagnóstica superior ao de outros exames. A sensibilidade e a especificidade da ultra-sonografia na detecção de LPVB estão em torno de 90%. A tomografia computadorizada apresenta sensibilidade aproximada de 70%. A maioria da LPVB são pólipos de colesterol, dos quais cerca de 90% têm menos de dez milímetros de diâmetro. A apresentação mais comum dessas lesões é de uma imagem pequena, arredondada, ecogênica e sem sombra acústica. Apresentam um pedículo estreito e frágil que pode, muitas vezes, não ser identificado na ultra-sonografia. Lesões polipóides sésseis e espessamento da parede vesicular aumentam a suspeita de câncer, exigindo a realização de tomografia computadorizada e, se disponível, ultra-sonografia endoscópica. Em geral, padrões hipoecogênicos são considerados atípicos para pólipos de colesterol e são sugestivos de malignidade. A prevalência de neoplasias malignas é alta em LPVB com diâmetro superior a 10 mm. Assim, é indispensável o diagnóstico diferencial nessas ocasiões. A presença de imagem ecogênicas parcialmente agregada em lesões polipoides indica um pólipo de colesterol, mesmo que a lesão apresente áreas hipoecogênicas. A ultra-sonografia endoscópica é mais sensível para detectar este padrão de agregação, o qual é um sinal altamente sugestivo de pólipo de colesterol. Estudos sugerem que as LPVB com diâmetro acima de cinco mm, ou aquelas com padrão ecogênico, devem ser examinadas pela ultra-sonografia endoscópica. Quando este exame evidenciar a presença de agregação com imagens ecogênicas, pelo menos parcial, o diagnóstico é considerado pólipo de colesterol. A presença de microcistos múltiplos intramurais indica adenomiomatose. O diagnóstico de adenocarcinoma deve ser considerado em lesões sésseis com mais de 10 mm de diâmetro e ecogenicidade heterogênea. Não obstante os relatos de estudos citológicos de aspirado de LPVB obtidos por punção guiada por ultra-sonografia, os membros do consenso não recomendam este procedimento. Uma precisa distinção pré-operatória entre lesão benigna e maligna não é possível com os atuais métodos utilizados na investigação das LPVB.

Além do tamanho da lesão polipoide, que outros fatores influem na conduta? 

O tamanho, o aspecto e o número de lesões, a presença de cálculos e a idade dos pacientes correlacionam-se com a natureza benigna ou maligna das LPVB e auxiliam na fundamentação da conduta a ser adotada. Assim, características como diâmetro da lesão maior que 10 mm, base de implantação com mais de cinco mm, crescimento rápido, espessamento da parede vesicular, colelitíase e idade superior a 50 anos reforçam a indicação cirúrgica, visto que nesses casos o risco de carcinoma é maior. 

Colecistectomia laparotômica ou laparoscópica?

A colecistectomia laparotômica está indicada nos pacientes com suspeita elevada de neoplasia vesicular maligna, independente da presença ou não de cálculos. São considerados fatores de risco para neoplasia maligna: lesão polipoide maior que 10 mm, aspecto séssil, crescimento rápido, espessamento de parede vesicular e idade superior a 50 anos. Em presença de fatores de risco a indicação da laparotomia independe do tamanho da lesão polipoide. A cirurgia laparoscópica fica reservada para LPVB menores que 10 mm, associadas à colelitíase e sem os fatores de risco mencionados. 

Conclusão

As LPVB não acompanhadas de cálculos, com menos de 10 mm e sem fatores de risco para câncer devem ser acompanhadas eco graficamente a cada seis meses nos primeiros dezoito meses. Na ausência de crescimento da lesão após esse período, o controle ecográfico passa a ser feito anualmente. Nas lesões com menos de 10 mm, sem fatores de risco para câncer, mas acompanhadas de cálculos está indicada a colecistectomia laparoscópica, adotando-se precauções para que a vesícula não sofra perfurações e seja retirada da cavidade abdominal envolta por saco protetor. A colecistectomia laparotômica será empregada na impossibilidade da abordagem laparoscópica. Nas lesões com menos de 10 mm, com fator de risco, está indicada a colecistectomia laparotômica. Nas lesões com mais de 10 mm está indicada a colecistectomia laparotômica, independente da presença ou não de cálculos ou de fatores de risco para câncer. A incessante incorporação de novos conhecimentos acerca da evolução natural das LPVB e os avanços nos métodos diagnósticos e terapêuticos levará, no futuro, ao aprimoramento da conduta presentemente recomendada.

Fonte: Colégio Brasileiro de Cirurgiões

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